Ходатайство о поощрении знаком "Почетный доброволец (волонтер) Иркутской области" от "__" ________________ г. __________________________________________________________________________ (полное наименование инициатора поощрения) __________________________________________________________________________ (адрес электронной почты) ходатайствует о поощрении знаком "Почетный доброволец (волонтер) Иркутской области" __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество претендента на поощрение в родительном падеже) Информация о претенденте на поощрение 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Контактный телефон___________________________________________________ 4. Адрес электронной почты ______________________________________________ 5. Образование _________________________________________________________ (наименование образовательной организации, специальность) 6. Стаж добровольческой (волонтерской) деятельности 7. Направление (направления) добровольческой (волонтерской) деятельности __________________________________________________________________________ 8. Участие в общественных советах при органах местного самоуправления, исполнительных органах государственной власти, Иркутской области __________________________________________________________________________ 9. Реализованные социально значимые проекты в сфере добровольчества (волонтерства) _____________________________________________________________ (краткое описание проекта (инициативы) с указанием роли представляемого к поощрению, результатов реализации, с приложением документов и материалов, подтверждающих реализацию проекта (инициативы (заверенных копий благодарственных писем, публикаций в СМИ, публичных отчетов и т.д.) 10. Другое ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
____________________ (должность) | _____________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
М.П. | ||