О внесении изменений в постановление Администрации Смоленской области от 22.03.2013 N 196

Фирменный бланк/угловой штамп

Исходящий N, дата <1>

Начальнику Департамента государственного строительного и технического надзора Смоленской области

__________________________________________

(фамилия, инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче заключения о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

Прошу Вас выдать заключение о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства ___________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с разрешением на

__________________________________________________________________________

строительство, краткие проектные характеристики, описание этапа строительства,

__________________________________________________________________________

реконструкции, если разрешение выдано на этап строительства, реконструкции;

__________________________________________________________________________

нормативные значения показателей, включенные в состав требований энергетической эффективности объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: ___________________________________________________

(почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

__________________________________________________________________________,

требованиям проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов.

Проверка законченного строительством объекта капитального строительства проведена Департаментом ________________. Номер акта проверки _______________

(дата)

(номер)

Застройщик (или технический заказчик) (должностное лицо)

______________

(подпись)

__________________

(Ф.И.О.)

М.П. <2>

--------------------------------

<1> Для юридических лиц: наименование юридического лица, почтовый адрес (и (или) адрес фактического нахождения), адрес электронной почты, телефон; для физических лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес (и (или) адрес фактического проживания), адрес электронной почты, телефон; для индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, почтовый адрес (и (или) адрес фактического нахождения), адрес электронной почты, телефон.

<2> Проставляется при наличии.