Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата областного единовременного
пособия беременным женщинам"
В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт: ________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Дата рождения: __________________________ (число, месяц, год) Место рождения _________________________ Гражданство _____________________________ СНИЛС _________________________________ Номер контактного телефона _______________ Представитель заявителя: __________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт: ________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ________________________________________ Номер контактного телефона _______________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя __________________ ________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: _____________________ (подпись специалиста) | |
Заявление | |
Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки (нужное отметить "X") | |
Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): ____________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ | |
- ежемесячное пособие на детей | |
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей | |
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов | |
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву | |
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка | |
- городская единовременная выплата при рождении ребенка | |
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка | |
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье | |
- ежемесячное пособие по уходу за _____________ ребенком до 1,5 лет | |
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет | |
- ежемесячное пособие на ребенка в/служащего, проходящего военную службу по призыву | |
- единовр. пособие берем. жене в/служащего, проходящего военную службу по призыву | |
Жилищная субсидия | |
Государственная социальная помощь | |
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста | |
Ежемесячная денежная компенсация на питание детям до 3 лет | |
Компенс. выплата в связи с расходами по плате _________________________________________________ (указать вид расходов), подлежащими компенсации, по пост. 475 | |
ЕДВ региональным льготникам как ..................................... | |
Ежемесячная денежная выплата инвалидам боевых действий, членам семей погибших (умерших) военнослужащих (Закон N 1313-ЗТО) | |
Ежегодная денежная выплата ветеранам боевых действий, военнослужащим, уволенным в запас, членам семей погибших (умерших) ветеранов боевых действий (Закон N 1313-ЗТО) | |
Выплата компенсации страховых премий по договору ОСАГО | |
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы | |
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор РФ", "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 125-ФЗ) | |
Ежемесячная денежная выплата на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье | |
Областное единовременное пособие беременным женщинам | |
Обеспечение путевкой ..................................... | |
Обеспечение техническими средствами реабилитации | |
Ежемесячная денежная выплата на ребенка в Тульской области | |
Ежемесячное пособие гражданам, усыновившим (удочерившим) детей | |
Единовременное пособие гражданам, усыновившим (удочерившим) детей | |
Единовременная выплата и ежемесячная выплата на детей многодетной матери, награжденной Почетным знаком "Материнская слава" | |
Ежемесячная денежная выплата лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся в образовательных учреждениях, реализующих программы среднего (полного) общего образования (кроме лиц, находящихся на полном государственном обеспечении) | |
ЕДВ на ребенка в возрасте от 1,5 до 3 лет | |
ЕДВ на ребенка в семье студента | |
Ежемесячная выплата при рождении (усыновлении) первого ребенка | |
Ежемесячная денежная выплата на ребенка-инвалида (детей-инвалидов) | |
Компенсация расходов на оплату жилой площади, отопления и освещения педагогическим работникам | |
Ежемесячная денежная выплата на первого ребенка женщине, не достигшей на день рождения ребенка 25-летнего возраста | |
Ежемесячная денежная компенсация на питание беременной женщине | |
Ежемесячная денежная компенсация на питание кормящим матерям | |
Ежемесячное социальное пособие детям, оставшимся без попечения родителей | |
Единовременное пособие по беременности и родам | |
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности | |
Единовременное пособие и ежемесячная денежная компенсация при возникновении поствакцинальных осложнений | |
Компенсация расходов на оплату стоимости проезда на м/г транспорте к месту сан.-кур. лечения и обратно детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, обучающ. в учреждениях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, учреждениях нач. и среднего проф. образования, находящихся в ведении мун. обр-ний области, а также детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей) и приемных семьях | |
Ежемесячная выплата на первого ребенка от 1,5 до 3 лет, который не обеспечен местом в дошкольной организации | |
с последующим перечислением на почтовое отделение N ______ или в кредитную организацию _________________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации, N лицевого счета) Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "____" ___________ 20__ г.: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | СНИЛС | Дата и место рождения | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степень родства | Чл. сем. д/суб. ("+") | Сов м. хоз. ("-") | Принадлежность к гражданству |
Информация, необходимая для запроса сведений о регистрационных данных индивидуального предпринимателя из ЕГРИП: основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________________________________________________________________________ идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) физического лица: _________________________________________________________________________ |
Я предупрежден:
об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения (в т.ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально-бытовых условий проживания);
не имею права получать одновременно ежемесячное пособие по уходу за ребенком в органах социальной защиты населения и пособие по безработице в Центре занятости населения;
о необходимости в течение десяти дней сообщить об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления мне мер социальной поддержки (изменение льготного статуса, изменение основания проживания, состава семьи, места постоянного жительства, гражданства, временное выбытие членов семьи, изменение доходов членов семьи, устройство на работу, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.);
в случае назначения жилищной субсидии, размер которой равен фактическим расходам семьи на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязан не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить документы (квитанции), подтверждающие фактические расходы на оплату ЖКУ, понесенные в течение срока получения последней субсидии (за 6 месяцев);
в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет мною внесена либо будет с меня взыскана в установленном Законом порядке.
Дополнительно сообщаю: