Штамп организации,
выдавшей справку
СПРАВКА ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ
Дана ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что она нуждается в обеспечении полноценным питанием.
Домашний адрес ____________________________________________________________
Дата постановки на учет в медицинском учреждении __________________________
Срок беременности 12 недель составит на дату ______________________________
Срок предполагаемых родов _________________________________________________
_______________________
(дата заполнения)
Уполномоченное лицо __________________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.