О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 27.01.2011 N 7-н "Об утверждении положений о порядке предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан в Сахалинской области"

                                       "Центр социальной поддержки

                                       Сахалинской области"

                                       ____________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                       зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       дата рождения ______________________

                                       паспорт серия _________ N __________

                                       выдан (когда и кем) ________________

                                       ____________________________________

                                       СНИЛС ______________________________

                                       телефон ____________________________

                                       Данные представителя заявителя

                                       ____________________________________

                                          представитель заявителя (ФИО)

                                       ___________________________________,

                                       проживающего(ей) по адресу: ________

                                       ___________________________________,

                                       ___________________________________,

                                       ___________________________________,

                                       (документ, подтверждающий полномочия

                                              представителя заявителя)

                                       контактный телефон _________________

    Прошу  предоставить  (поставить  на учет) санаторно-курортную путевку в

санаторий _________________________________________________________________

сроком заезда с ___________________________ по ____________________________

    Согласно трудовой книжке не работаю с _________________________________