"Приложение 4
к Порядку предоставления единовременной социальной выплаты
на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей
Начальнику Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от __________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя, доверенного лица) проживающего по адресу: ____________________________________ ____________________________________ Контактный телефон: ____________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о перечислении единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей На основании договора __________________________________________________ от "____" ___________ 20___ года (далее - договор), выписок из Единого государственного реестра прав, выданных "___" _______________ 20__ года __________________________________________________________________________, (орган, выдавший документ) прошу перечислить средства единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей, на счет продавца по договору купли-продажи ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства) по указанным им реквизитам. | |||
"___" _________ 20__ года | __________ (подпись) | ____________________________________ (фамилия, имя, отчество носителя льготы/доверенного лица) | |
Я, ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество продавца по договору купли-продажи) прошу перечислить денежные средства в счет оплаты стоимости жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________, проданного мною по договору купли-продажи от "___" ____________ 20___ года, по следующим реквизитам ________________________________________________________________ (указывается номер счета и наименование банка) | |||
"___" _________ 20__ года | __________ (подпись) | ____________________________________ (фамилия, имя, отчество продавца/доверенного лица) | |
Подписи проставлены в моем присутствии | |||
Начальник Отдела ____________________ наименование Отдела | __________ подпись | _________________________ фамилия, имя, отчество | |
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных (заполняется на каждого заявителя отдельно) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) документ, удостоверяющий личность __________________________________________ __________________________________________________________________________, (вид, серия, номер, орган, выдавший документ) проживающий по адресу: ____________________________________________________, даю согласие на обработку персональных данных и на получение Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа, находящимся по адресу: 689000, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 2, данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности. Настоящим подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мной для получения единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации. Данные о представителе __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) документ, удостоверяющий личность __________________________________________ __________________________________________________________________________, (вид, серия, номер, орган, выдавший документ) __________________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением. __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления) Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению): 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ----------------------------------------- (линия отреза) ---------------------------------------- Расписка От _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления: ___________________________________________ Общее количество листов: ___________________________________________________ Номер контактного телефона должностного лица: _______________________________ Дата приема заявления: "___" __________________ 20__ г. Подпись, фамилия, имя, отчество должностного лица __________________________________________________________________________ | |||
".