"Приложение 5
к Порядку
Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество представителя, | |||||
реквизиты документа, подтверждающего | |||||
полномочия представителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу заменить удостоверение (выдать дубликат удостоверения) лица (ненужное зачеркнуть), родившегося в период с 3 сентября 1927 года по 3 сентября 1945 года ("дети войны"), | |||||
, | |||||
(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя/подопечного) | |||||
проживающему(ей) по адресу: | |||||
, | |||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||||
(указываются на основании записи | |||||
, | |||||
в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания | |||||
(указываются на основании | |||||
. | |||||
документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||||
телефон: _________________________________________________________________, паспорт: | |||||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ Для направления межведомственного запроса для предоставления сведений, необходимых для замены удостоверения в связи с изменением доверителем/подопечным фамилии, имени, отчества (ненужное зачеркнуть), | ||||
сообщаю следующие данные | ||||
(указать серию, номер, дату выдачи свидетельства о смене | ||||
фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака) | ||||
наименование | . | |||
(территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство) | ||||
Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения ____________ | ||||
(заполняется в случае утраты удостоверения) | ||||
__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. | ||||
"__"___________ 20__ г. | Подпись заявителя ______________________________ | |||
(дата подачи заявления) | ||||
"__"___________ 20__ г. | Подпись специалиста КУ "Центр социальных выплат" (многофункционального центра) __________________". | |||
(дата приема заявления) | ||||