"Приложение 4
к Порядку
Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
Я, | , | |||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | |||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||||
сведения о регистрации по месту жительства: | ||||||
(указываются на основании записи | ||||||
, | ||||||
в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | ||||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания | ||||||
(указываются на основании | ||||||
, | ||||||
документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | ||||||
телефон: _________________________________________________________________, паспорт: | ||||||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу заменить удостоверение (выдать дубликат удостоверения) лица (ненужное зачеркнуть), родившегося в период с 3 сентября 1927 года по 3 сентября 1945 года ("дети войны"). К заявлению прилагаю следующие документы: 1. _____________________________________________________________________. 2. _____________________________________________________________________. 3. _____________________________________________________________________. Для направления межведомственного запроса для предоставления сведений, необходимых для замены удостоверения в связи с изменением фамилии, имени, отчества (ненужное зачеркнуть), сообщаю следующие данные: | |||
(указать серию, номер, дату выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), | |||
свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального | |||
. | |||
органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство) | |||
Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения ____________ | |||
(заполняется в случае утраты удостоверения) | |||
_________________________________________________________________________. | |||
"__"___________ 20__ г. | Подпись заявителя ________________________________ | ||
(дата подачи заявления) | |||
"__"___________ 20__ г. | Подпись специалиста КУ "Центр социальных выплат" (многофункционального центра) ___________________". | ||
(дата приема заявления) | |||