О внесении изменений в постановление Правительства области от 19 сентября 2005 года N 1019

В Департамент социальной защиты населения Вологодской области

от

(фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение лица, родившегося в период с 3 сентября 1927 года по 3 сентября 1945 года ("дети войны"), __________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя/подопечного)

проживающему(ей) по адресу:

,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

(указываются на основании записи

,

в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания

(указываются на основании

.

документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: _________________________________________________________________,

паспорт:

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

Для направления межведомственного запроса для предоставления сведений, необходимых для выдачи удостоверения, сообщаю, что

(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя/подопечного)

получает пенсию в

     (указать наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

.

или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области, выплачивающих пенсию)

"__"___________ 20__ г.

Подпись заявителя ________________________________

(дата подачи заявления)

"__"___________ 20__ г.

Подпись специалиста КУ

"Центр социальных выплат"

     (многофункционального центра) ___________________".

(дата приема заявления)