О внесении изменений в постановление Правительства области от 19 сентября 2005 года N 1019

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

от

(фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить

,

     (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

проживающему(ей) по адресу:

,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

     (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ____________________________

,

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: ___________________________,

паспорт:

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

Категория получателя (нужное отметить знаком "v")

1. Ветеран труда

2. Ветеран военной службы

3. Труженик тыла

4. Реабилитированный

5. Пострадавший от политических репрессий

6. Участник вооруженных конфликтов

7. Вытегорский минер

8. Ветеран труда Вологодской области

9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 3 сентября 1945 года ("дети войны")

Получателем ежемесячной денежной выплаты по другому основанию не является (является) (ненужное зачеркнуть).

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, сообщаю следующие данные:

документ, подтверждающий право на получение ежемесячной денежной выплаты (удостоверение), выдан _____________________________________________________

;

(указать, когда и кем выдан документ)

пенсия назначена с

;

     (указать дату назначения пенсии и полное наименование органа, назначившего пенсию)

наименование уполномоченного органа (организации), ранее предоставляющего ежемесячную денежную выплату (указать при изменении места жительства (места пребывания), ______________________________________________________________

.

(указать наименование субъекта Российской Федерации, населенного пункта)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

.

(номер счета и наименование кредитной организации или индекс отделения связи)

"__"______________ 20__ г.

(подпись представителя заявителя)

"__"_______________ 20__ г. N ______

(дата и номер регистрации заявления)

(подпись специалиста)".