РАЗДЕЛ 2. Состояние здоровья:
Инвалидность: есть/нет, в процессе оформления (нужное подчеркнуть)
Группа инвалидности: ______________________________________________________
На какой срок установлена инвалидность: ___________________________________
Причина инвалидности: (если указана) ______________________________________
Примечания: _______________________________________________________________
ИПРА (если есть) _____ N _____ дата ________ срок действия ________________
Другие документы, подтверждающие право на льготы: _________________________
___________________________________________________________________________
Медицинское обслуживание: _________________________________________________
(N поликлиники (участка))
Примечание ________________________________________________________________
Основные заболевания ______________________________________________________
(со слов, на основании медицинской документации)
Наличие заключения врача о рекомендациях и/или противопоказаниях при
организации ухода: есть/нет (указать при наличии рекомендации врача) ______
___________________________________________________________________________
Наличие инфекционных заболеваний в состоянии обострения (туберкулез,
гепатиты, ВИЧ и другие) подтверждает/отрицает _____________________________