"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления министерством труда
и социальной защиты населения
Ставропольского края государственной
услуги "Оформление и выдача гражданам
удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС"
В министерство труда и социальной
защиты населения Ставропольского края
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении (о выдаче дубликата) удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Гр. ________________________________________________________
____________________________________________________________
Адрес регистрации __________________________________________
____________________________________________________________
телефон ____________________________________________________
Паспорт:
Серия | Дата рождения | ||
Номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу:
переоформить мне удостоверение участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
выдать мне дубликат удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
___________________________________________________________________________
нужное подчеркнуть
___________________________________________________________________________
указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения
и место его получения
___________________________________________________________________________
Пенсию (не) получаю в _________________________________________________