Заместителю Губернатора Тюменской области, директору Департамента имущественных отношений Тюменской области | ||||||||
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | |||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | ||||||||
Серия и номер | ||||||||
Выдавший орган | ||||||||
Дата выдачи | ||||||||
Место жительства | ||||||||
Почтовый адрес <1> | ||||||||
Номер телефона <1> | ||||||||
Адрес электронной почты <1> | ||||||||
Заявитель - юридическое лицо | ||||||||
Полное наименование юридического лица | ||||||||
Место нахождения | ||||||||
ОГРН | ||||||||
Номер телефона <1> | ||||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | ||||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||
Место жительства | ||||||||
Номер телефона <1> | ||||||||
2. | Прошу прекратить предоставление следующей государственной услуги: | |||||||
Рассмотрение заявлений и принятие решений о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование без проведения торгов | ||||||||
Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов): | ||||||||
посредством почтовой связи на бумажном носителе | ||||||||
посредством использования Портала услуг Тюменской области по адресу: http://uslugi.admtyumen.ru. | ||||||||
через МФЦ | ||||||||
посредством использования официальной электронной почты Департамента (dio@72to.ru) в порядке, установленном Приказом Минэкономразвития России от 14.01.2015 N 7 | ||||||||
3. | Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи) | |||||||
Дата подачи (отправки) заявления | ||||||||
Кадастровый номер земельного участка (если данная информация имеется у заявителя) | ||||||||
Адрес (местоположение) земельного участка (если данная информация имеется у заявителя) | ||||||||
4. | Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | |||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | ||||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | ||||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | ||||||||
МФЦ по адресу: | ||||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | ||||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | ||||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | ||||||||
5. | Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | |||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | ||||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | ||||||||
6. | Примечание <1>: | |||||||
7. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | ||||||
_______________________ /_____________________________ | "__" ________ ____ г. | |||||||
(Подпись) | (Инициалы, фамилия) | |||||||
________________
<1> Указывается по желанию заявителя.