Директору
______________________________
(наименование Центра, поставщика
______________________________
протезно-ортопедических изделий)
______________________________
(Ф.И.О. директора)
ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе в получении протезно-ортопедических изделий
Я, ________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя
обратился в _______________________________________________________________
(наименование территориального управления (отдела управления)
___________________________________________________________________________
социальной защиты населения)
по вопросу обеспечения протезно-ортопедическими изделиями _________________
___________________________________________________________________________
наименование протезно-ортопедических изделий
Дата подачи заявления _____________________________________________________
Сообщаю, что отказываюсь от получения протезно-ортопедических изделий,
выделенных ________________________________________________________________
(указать кому)
___________________________________________________________________________
по причине: _______________________________________________________________
указать причину отказа
___________________________________________________________________________
______________________ ____________________
дата подпись