Рекомендуемая форма | |||||||
В государственное автономное учреждение Владимирской области "Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи" | |||||||
от | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающей(его) по адресу: | |||||||
. | |||||||
(край, область, район, населенный пункт, улица, N дома и квартиры) | |||||||
Контактный телефон | |||||||
Заявление о получении консультации | |||||||
Прошу предоставить консультацию: | |||||||
(краткое содержание обращения) | |||||||
ФИО ребенка | |||||||
Дата рождения ребенка | |||||||
Обучается (нужное подчеркнуть): дошкольное образовательное учреждение, неорганизованный, образование в форме семейного образования, общеобразовательное учреждение, класс _________, профессиональное образовательное учреждение, учреждение высшего образования, основная образовательная программа; адаптированная образовательная программа, вариант ____________, состоит на учете в КДН. Статус ребенка (нужное подчеркнуть): норма, ребенок с ОВЗ, ребенок-инвалид, с УО (ИН), с РАС, ранний возраст, КИ, без попечения, замещающая семья, многодетная семья. Результаты диагностики: норма; выявлены нарушения в развитии и (или) поведении; выявлены риски появления нарушений в развитии. Прошу направить информацию на (нужное заполнить): Почтовый адрес: | |||||||
, | |||||||
адрес электронной почты: | |||||||
(дата) | (подпись) | ||||||
Специалист(ы): | |||||||
Форма проведения: очно, дистанционно, на дому, семейная. | |||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||