Об утверждении Порядка регламентации и оформления отношений государственной и муниципальной образовательной организации и родителей (законных представителей) обучающихся, нуждающихся в длительном лечении, а также детей-инвалидов в части организации обучения по образовательным программам дошкольного образования на дому или в медицинских организациях

Руководителю _________________________________

     (наименование образовательного учреждения)

______________________________________________

(фамилия и инициалы руководителя учреждения)

от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес регистрации ______________________________

Паспортные данные _____________________________

Телефон _______________________________________

Заявление

Прошу организовать обучение на дому моего(ей) сына (дочери)

(ФИО полностью)

(дата рождения)

обучающегося (ейся) _______________ группы по ____________________ программе

(N, название)

по состоянию здоровья в период с ___________ по ___________ 20__ /20__

(период обучения в соответствии с медицинским заключением)

учебного года.

Основание: заключение медицинской организации

_________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации, выдавшей заключение)

_________________________________________________________________________

(N заключения медицинской организации) (дата выдачи заключения медицинской организации)

Обучение на дому прошу проводить по адресу: ________________________________

"___" ____________ 20__ г.

______________

(подпись)

_________________________

(расшифровка подписи)