форма
N _________ от ______________
В ГКУ "______________ социальный центр"
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной денежной выплаты при усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая (ий) по адресу ________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Тел. ______________
СНИЛС |
Паспорт сверен: _________________ | Серия, номер | |
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения |
прошу назначить единовременную денежную выплату при усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | СНИЛС | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1 | |||
2 |
Для назначения единовременной денежной выплаты при усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя | |
2. | Вступившее в законную силу решение суда об усыновлении (удочерении) ребенка | |
3. | Свидетельство об усыновлении (удочерении) ребенка | |
4. | Свидетельство о рождении ребенка (паспорт - для ребенка, достигшего возраста 14 лет) | |
5. | Выписка из финансово-лицевого счета либо иной документ, подтверждающий место жительства | |
6. | Справка, подтверждающая факт установления инвалидности ребенку-инвалиду, либо выписка из протокола решения врачебной комиссии |
Прошу перечислить единовременную денежную выплату при усыновлении (удочерении)
Счет | ||||||||||||||||||||||||
(наименование банка) | (номер счета) | (отделение) | ||||||||||||||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.
"____" _________________ 20__ г. _____________________________
(подпись заявителя)