ФОРМА АНКЕТЫ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ, РАБОТАЮЩЕГО В ЧИТАЛЬНОМ ЗАЛЕ ОТДЕЛА ПО ДЕЛАМ АРХИВОВ АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ Отдел по делам архивов │
│ Администрации города Екатеринбурга Дело пользователя N _____ │
│ │
│ АНКЕТА │
│ пользователя, работающего в читальном зале │
│ │
│ 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) * ___________ │
│ _________________________________________________________________ │
│ 2. Дата рождения * ______________________________________________ │
│ 3. Гражданство * ________________________________________________ │
│ 4. Место работы (учебы) и должность (при наличии) _______________ │
│ _________________________________________________________________ │
│ (полное название учреждения, его почтовый адрес и │
│ адрес электронной почты, телефон) │
│ │
│ 5. Образование, ученая степень, звание (при наличии) ____________ │
│ _________________________________________________________________ │
│ 6. Основание для проведения исследования ________________________ │
│ (направление организации или личное заявление) │
│ 7. Название темы, хронологические рамки * _______________________ │
│ _________________________________________________________________ │
│ 8. Цель работы __________________________________________________ │
│ 9. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) * _________ │
│ _________________________________________________________________ │
│ 10. Адрес фактического проживания * _____________________________ │
│ 11. Номер контактного телефона (при наличии) ____________________ │