ГБУЗС "Севастопольский городской онкологический диспансер им. А.А. Задорожного" (ГБУЗС "СГОД") 299045, г. Севастополь, ул. Ерошенко, 13 тел./факс (8692) 24-01-68 e-mail: onko@sev.gov.ru | НАПРАВЛЕНИЕ НА МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ N ___________ от _________________ | ||||||
Ф.И.О., год рождения | |||||||
Диагноз (код МКБ-X) | |||||||
Стадия | Т N М, I II III IV | ||||||
Гистологическое заключение | N | , дата | |||||
Иммуногистохимическое исследование | N | , дата | |||||
Лекарственное лечение (режимы, количество курсов, дата последнего курса) | I линия | ||||||
II линия | |||||||
III линия | |||||||
индивидуальный подбор | |||||||
Лучевое лечение | дата, СОД (Гр) | ||||||
Хирургическое лечение | дата, объем | ||||||
ПОКАЗАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ | EGFR | ALK | |||||
BRAF | ROS1 | ||||||
RAS (KRAS, NRAS) | PD/PDL 1 | ||||||
BRCA 1/2 | |||||||
Наименование и метод получения материала для молекулярно-генетического тестирования | _________________ пункция эндоскопия операция | _________________ биоптат операционный материал кровь, плазма | |||||
иное, указать | иное, указать | ||||||
____________________ | |||||||
Дата выдачи направления "___" _______________ 20___ год | |||||||
Врач-онколог (ФИО) __________________________ подпись ___________________________________ | |||||||