(в ред. Постановления Губернатора Самарской области от 01.04.2021 N 87)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ | |||||||||
(наименование города, района) | |||||||||
почетный знак Губернатора Самарской области | |||||||||
"За служение людям" | |||||||||
(наименование награды) | |||||||||
1. | Фамилия, | ||||||||
имя, отчество | |||||||||
2. | Должность, место работы | ||||||||
(точное наименование организации) | |||||||||
3. | Пол | 4. Дата рождения | |||||||
(число, месяц, год) | |||||||||
5. | Место рождения | ||||||||
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, | |||||||||
село, деревня) | |||||||||
6. | Образование | ||||||||
(специальность по образованию, наименование учебного | |||||||||
заведения, год окончания) | |||||||||
7. | Ученая степень, ученое звание | ||||||||
8. | Какими наградами награжден(а) и даты награждений | ||||||||
9. | Домашний адрес | ||||||||
10. | Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу). | ||||||||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
Сведения, указанные в пунктах 1 - 10, соответствуют данным трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством Российской Федерации порядке. | ||
М.П. | ||
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||
11. | Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению. | |
Кандидатура | рекомендована собранием | |||||||||
коллектива или его советом, органом местного самоуправления сельского поселения | ||||||||||
(наименование организации, органа местного самоуправления сельского поселения, | ||||||||||
дата обсуждения, номер протокола) | ||||||||||
Руководитель организации, органа местного самоуправления сельского поселения | Председатель собрания коллектива или его совета | |||||||||
(подпись) | (подпись) | |||||||||
(фамилия и инициалы) | (фамилия и инициалы) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
" " | г. | |||||||||
(должность руководителя органа местного самоуправления района, города) | ||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
" " | г. | |||||||||
СОГЛАСОВАНО | ||||||||||
(руководитель органа исполнительной власти, курирующего данное направление деятельности) | ||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
" " | г. | |||||||||