Действующий

О почетном знаке Губернатора Самарской области "За заслуги в развитии добровольчества" (с изменениями на 1 апреля 2021 года)



Утвержден
Постановлением
Губернатора Самарской области
от 21 октября 2020 г. N 305


(в ред. Постановления Губернатора Самарской области от 01.04.2021 N 87)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(наименование города, района)

почетный знак Губернатора Самарской области

"За заслуги в развитии добровольчества"

(наименование награды)

1.

Фамилия,

имя, отчество

2.

Должность, место работы

(точное наименование организации)

3.

Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5.

Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

село, деревня)

6.

Образование

(специальность по образованию, наименование учебного

заведения, год окончания)

7.

Ученая степень, ученое звание

8.

Какими наградами награжден(а) и даты награждений

9.

Домашний адрес

10.

Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

поступления

ухода

Сведения, указанные в пунктах 1 - 10, соответствуют данным трудовой книжкии (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

М.П.

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

11.

Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Кандидатура

рекомендована собранием

коллектива или его советом, органом местного самоуправления сельского поселения

(наименование организации, органа местного самоуправления сельского поселения,

дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации, органа местного самоуправления сельского поселения

Председатель собрания коллектива или его совета

(подпись)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

(фамилия и инициалы)

М.П.

" "

г.

(должность руководителя органа местного самоуправления района, города)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.

" "

г.

СОГЛАСОВАНО

(руководитель органа исполнительной власти, курирующего данное направление деятельности)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.

" "

г.