Расписка-уведомление
Гражданину ___________________________________________________________,
(Ф.И.О)
проживающему по адресу ____________________________________________________
(почтовый адрес с указанием индекса)
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
N __________________________ от "__"______________ г.
1. Информирован, что необходимо сообщить в уполномоченный орган об
изменении своего места жительства, об установлении инвалидности, реквизитов
банковского счета в кредитной организации, о прекращении срока действия
(расторжении) договора об оказании услуг телефонной связи не позднее 10-ти
дней со дня наступления указанных событий.
2. Факт неполучения аналогичной ежемесячной денежной выплаты проверен:
специалист уполномоченного органа _________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
3. Заявление по моему желанию заполнено специалистом уполномоченного
органа * _________________/___________________/____________________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Телефон для справок ____________________________
"__"___________ 20__ г.
(дата)
Примечание *: заполняется в случае заполнения заявления специалистом
уполномоченного органа