Расписка-уведомление
Гражданину ___________________________________________________________,
(Ф.И.О)
проживающему по адресу ___________________________________________________,
(почтовый адрес с указанием индекса)
обратившемуся за назначением (нужное отметить):
┌═══‰
│ │ ежегодной денежной выплаты за услугу по предоставлению проводного
└═══…
радиовещания;
┌═══‰
│ │ ежегодной денежной выплаты за услугу по предоставлению связи
└═══…
для целей кабельного и (или) эфирного телевизионного вещания.
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
N ________________________ от "__"____________ г.
Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом уполномоченного органа ____________/____________/_____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ _____________________/__________________/__________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
1. Информирован, что необходимо сообщить в уполномоченный орган об
изменении своего места жительства, об установлении инвалидности, реквизитов
банковского счета в кредитной организации, о прекращении срока действия
(расторжении) договора об оказании услуг телефонной связи не позднее 10
дней со дня наступления указанных событий.
2. Факт неполучения аналогичной ежегодной денежной выплаты проверен:
специалист уполномоченного органа _________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
3. Заявление по моему желанию заполнено специалистом уполномоченного