"Приложение
к Порядку предоставления денежной выплаты
беременным женщинам, проживающим
в сельской местности, на проезд
в медицинские организации
для наблюдения по беременности
В ________________________________________________
________________________________________________
(наименование учреждения Тверской области)
Заявление
о назначении денежной выплаты беременным женщинам,
проживающим в сельской местности, на проезд
в медицинские организации для наблюдения по беременности
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
документ, удостоверяющий личность, __________________ N __________________,
выдан _____________________________________________________________________
(орган и дата выдачи)
контактный телефон _______________________________________________________,
в случае подачи документов представителем заявителя
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства представителя заявителя)
документ, удостоверяющий личность представителя заявителя, ________________
N ________________________________________________________________________,
выдан ____________________________________________________________________,
(орган и дата выдачи)
контактный телефон _______________________________________________________,
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, ______________
N ________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,