1 | Наименование общества | |
2 | Ф.И.О. представителя интересов Тверской области | |
3 | Место работы и должность, контактный телефон (факс), адрес электронной почты | |
4 | Срок действия полномочий представителя: Начало: Окончание: | |
5 | Отчет за период: с "___" ___________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г. |