Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячных выплат
главе города Барнаула, депутатам
Барнаульской городской Думы,
осуществлявшим полномочия на
постоянной основе, при
прекращении их полномочий
Председателю Комитета по социальной
поддержке населения города Барнаула
от __________________________________
_____________________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
дата рождения _______________________
адрес проживания ____________________
паспорт: серия ________ номер _______
кем выдан ___________________________
дата выдачи _________________________
телефон _____________________________
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________
СНИЛС <*> ___________________________
Заявление о назначении ежемесячной выплаты
Прошу назначить мне как лицу, замещавшему должность выборного лица
местного самоуправления, ежемесячную выплату
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование должности)
со дня прекращения полномочий - "__" __________ 20__ г. до момента
истечения одного года со дня прекращения полномочий.
Ежемесячную выплату прошу перечислять на лицевой счет
N _____________________________ в ________________________________________.
(наименование кредитного учреждения)
К заявлению прилагаю документы:
1. Копию документа, удостоверяющего личность (оригинал предъявлен при
подаче заявления) на __ л., в __ экз.;
2. Копию трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности
(оригинал предъявлен при подаче заявления) на __ л., в __ экз.;
3. Копию справки органа местного самоуправления о заработной плате либо
иного документа о доходах, подтверждающего размер денежного содержания,
ранее выплачиваемого лицу, замещавшему должность выборного лица местного
самоуправления, по замещавшейся должности на __ л., в __ экз.;
4. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя -
предоставляется в случае обращения уполномоченного представителя лица,
замещавшего должность выборного лица местного самоуправления __ шт.
(оригинал предъявлен при подаче заявления) на __ л., в __ экз.;
5. Иные документы.