Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 27 октября 2020 г. N 528
НАПРАВЛЕНИЕ
на перинатальный консилиум Алтайского края
Ф.И.О. | ||
Дата рождения | ||
Домашний адрес | ||
Диагноз | ||
Акушерский анамнез | ||
Анамнез заболевания | ||
Результаты дополнительных методов исследования | ||
Заключения смежных специалистов | ||
Цель консультации | ||
Определение (отметить) | прогноза экстрагенитальной патологии | да/нет |
условий наблюдения во время беременности | да/нет | |
возможных рисков для женщины при пролонгировании беременности | да/нет | |
прогноза ВПР для здоровья и жизни новорожденного | да/нет | |
методах лечения заболевания у новорожденного и связанных с ними рисками и результатами | да/нет | |
дальнейшей тактике ведения беременности | да/нет | |
учреждения для родоразрешения (с указанием медицинской организации Алтайского края или профильной федеральной медицинской организации) | да/нет | |
способа родоразрешения | да/нет | |
Дата направления "__" __________ 202_ г. | |
Врач | |
(Ф.И.О., должность) | |