Об организации перинатального консилиума Алтайского края

Наименование медицинской организации

Ф.И.О., специальность врача

Ф.И.О. женщины

дата рождения, возраст

адрес

Выставлен диагноз:

Установлено наличие врожденных аномалий развития плода (перечислить)

Прогноз для здоровья новорожденного:

благоприятный/сомнительный/неблагоприятный

Прогноз для жизни новорожденного:

благоприятный/сомнительный/неблагоприятный

Выявленное нарушение развития:

подлежит/не подлежит коррекции после рождения

Существующие методы лечения патологии у новорожденного

Риски, связанные с названными методами лечения

Возможный результат лечения

выздоровление/частичная утрата функции задействованного органа/стойкое нарушение функции органа

Место родоразрешения (с указанием конкретного учреждения Алтайского края или федеральной специализированной медицинской организации)

Способ родоразрешения

Учреждение оказания помощи новорожденному

Рекомендации специалиста по методам лечения во время беременности, срокам и объему дополнительного обследования и лечения, срокам повторного консультирования:

Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись специалиста:

Дата