Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 27 октября 2020 г. N 528
ПРОТОКОЛ
перинатального консилиума Алтайского края
Форма проведения консилиума: очная/дистанционная
Дата проведения: ___________________ номер заключения: ____________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) беременной женщины: ______________________
Дата рождения, возраст: ___________________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
Наименование медицинской организации, направившей беременную женщину на
заседание Перинатального консилиума: ______________________________________
Дата направления на перинатальный консилиум: ______________________________
Причины проведения консилиума: ____________________________________________
Присутствие супруга, родственников, законных представителей (при наличии)
___________________________________________________________________________
Состав Перинатального консилиума:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
(в т.ч. указать (при наличии) участие специалистов в режиме
видеоконференцсвязи)
Течение заболевания беременной женщины/плода ______________________________
Состояние беременной женщины/плода на момент проведения консилиума, включая
интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных
методов исследования: _____________________________________________________
Заключения профильных специалистов: _______________________________________
Решение консилиума: _______________________________________________________
клинический диагноз: ______________________________________________________