Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 27 октября 2020 г. N 528
ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
профильного специалиста при экстрагенитальной патологии у женщины
Наименование медицинской организации | |
Ф.И.О., специальность врача | |
Ф.И.О. женщины: | |
дата рождения, возраст | |
адрес | |
Выставлен диагноз: | |
При выявленных у женщины экстрагенитальных заболеваниях беременность: | не противопоказана/противопоказана |
Прогноз для жизни женщины при пролонгировании беременности: | благоприятный/неблагоприятный |
Прогноз для здоровья женщины при пролонгировании беременности: | благоприятный/неблагоприятный |
Выявленные у женщины экстрагенитальные заболевания в период беременности и родоразрешения консервативному или оперативному лечению: | подлежат/не подлежат |
Место родоразрешения (с указанием конкретного учреждения Алтайского края или федеральной специализированной медицинской организации) | |
Способ родоразрешения | |
Рекомендации специалиста по методам лечения во время беременности, срокам и объему дополнительного обследования и лечения, срокам повторного консультирования: | |
Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись специалиста: | |
Дата: | |