Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вырубку, обрезку,
пересадку зеленых насаждений на территории
городского округа "Город Белгород"
на бланке организации | ||||
Руководителю департамента по развитию городских территорий _________________ Ф.И.О. | ||||
Заявление о предоставлении муниципальной услуги: выдача разрешения на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений на территории городского округа "Город Белгород" | ||||
Прошу предоставить мне/лицу, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), муниципальную услугу: выдача разрешения на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений на территории городского округа "Город Белгород": Адрес места произрастания зеленых насаждений: ___________________ Наименование пород и количество зеленых насаждений: _____________ Состояние жизнеспособности зеленых насаждений __________________ Обоснование необходимости проведения вырубки, обрезки, пересадки зеленых насаждений ______________________________________________ Данные заявителя (физического лица): Фамилия ___________ Имя _____________ Отчество _________________ Документ, удостоверяющий личность: Тип документа: ____________ серия: _______ номер документа: __________ Кем выдан: ___________________ когда выдан: _________________________ Место жительства: _____________, контактный телефон _________________ Данные заявителя (юридического лица) полное наименование __________ ________________ в лице руководителя _______________________________ (наименование должности, фамилия, имя, отчество) Юридический адрес _________________________ ИНН ______________ Данные представителя по доверенности (заполните имеющиеся данные): Фамилия ___________ Имя _______________ Отчество __________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________ | ||||
Документ, удостоверяющий личность представителя: Тип документа: ____________ серия: _______ номер документа: __________ Кем выдан: ___________________ когда выдан: _________________________ Место жительства: _________________________________________________ (Все поля являются обязательными для заполнения.) Компенсационную стоимость обязуюсь оплатить в установленном порядке. | ||||
"__" __________ 20__ г. дата | _________________ Ф.И.О. подпись | |||
На основании Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту по развитию городских территорий администрации города Белгорода на обработку и использование моих персональных данных. Я, Фамилия, Имя, Отчество, адрес места жительства, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе или Фамилия, Имя, Отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных), согласен(-на), что в целях рассмотрения моего заявления на получение разрешения на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений мои персональные данные (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных) будут обрабатываться, храниться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться третьим лицам (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Белгородской области, органам местного самоуправления, другим организациям), как с применением средств автоматизации, так и без их применения на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства, на срок ___ (в течение которого будет действовать согласие субъекта персональных данных). | ||||
"__" __________ 20__ г. дата | _________________ Ф.И.О. подпись | |||
Разрешение на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений (об отказе в предоставлении муниципальной услуги) направить на бумажном носителе по адресу: _______________________________; или по электронной почте на e-mail: __________________________; или получить лично. | ||||
"__" __________ 20__ г. дата | _________________ Ф.И.О. подпись | |||
Руководитель департамента
по развитию городских территорий
О.В.БИРЮКОВА