"Приложение 4
к Порядку выдачи направлений для помещения детей
в организации для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения
В ___________________________________ ____________________________________ (наименование и адрес уполномоченного органа) | ||
ХОДАТАЙСТВО О ВЫДАЧЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ОРГАНИЗАЦИЮ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, РЕБЕНКА, ЧЬИ РОДИТЕЛИ, УСЫНОВИТЕЛИ ЛИБО ОПЕКУНЫ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛИ СОГЛАСНО ПУНКТУ 2 СТАТЬИ 155.1 СЕМЕЙНОГО КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НЕ МОГУТ ИСПОЛНЯТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ В ОТНОШЕНИИ РЕБЕНКА (ДАЛЕЕ - РЕБЕНОК, ИМЕЮЩИЙ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) __________________________________________________________________________ (наименование органа опеки и попечительства) просит выдать направление для временного помещения __________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка, имеющего законных представителей, полностью; дата и год рождения) в _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, указать необходимость и обоснованность помещения несовершеннолетнего в указанную организацию) в связи с __________________________________________________________________, __________________________________________________________________________. (указать основания и причины для временного помещения ребенка, имеющего законных представителей, в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) Дополнительно сообщаем: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________. (указать, какая индивидуальная профилактическая работа была проведена с семьей в целях недопущения помещения ребенка в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также мнение ребенка, достигшего 10-летнего возраста) К ходатайству прилагаем: 1) ________________________________________________________________________; 2) ________________________________________________________________________; 3) ________________________________________________________________________; 4) ________________________________________________________________________. Направление для временного помещения ребенка, имеющего законных представителей, в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, либо уведомление о принятии решения об отказе в выдаче такого направления просим выдать _________________________________________________ __________________________________________________________________________. (указать способ выдачи - лично, либо через организации почтовой связи, либо в форме электронных документов, которые передаются с использованием информационно-телекоммуникационных сетей по защищенным каналам связи) | ||
Руководитель органа опеки и попечительства/должностное лицо, на которое возложены соответствующие обязанности | ___________ (подпись) | _______________________ (фамилия, имя и (если имеется) отчество) |
М.П. | ||
"__" ____________ 20__ г.". | ||