В _______________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении документов (сведений) о доходах
Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия _____________ номер ________________ кем, когда выдан _______________
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ___________________________________________________________________
Заполняется в случае представления интересов гражданина третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _________________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
___________________________________________________________________________
серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан _____________
___________________________________________________________________________