В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой
Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия _____________ номер _________________ кем, когда выдан ______________
___________________________________________________________________________
код подразделения _________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ___________________________________________________________________
Заполняется в случае представления интересов гражданина, нуждающегося в
оздоровительных или санаторно-курортных путевках в
Социально-оздоровительный центр, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _________________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина