О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 24.12.2012 N 146-пк

В управу _________________

административного округа Администрации города Тюмени

Категория заявителя <1>

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)

контактные данные

(почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) <2>

Гражданин, ведущий личное подсобное хозяйство

Гражданин, к которому перешло в порядке наследования или по иным основаниям право собственности на здание (строение) или сооружение, расположенное на земельном участке, предоставленном для ведения личного подсобного хозяйства до введения в действие Земельного кодекса Российской Федерации

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу:

_________________________________________________________________________

для

_________________________________________________________________________

(указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)

Прошу результат предоставления муниципальной услуги выдать (направить) следующим способом: <1>

Заявление о предоставлении услуги подано:

Способ выдачи (направления) результата:

Выдать лично

Направить почтой

Направить

в электронной форме

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронного документа

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации <3>

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации <4>

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

_________ __________________

"__" __________ ____ г.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

_________ __________________

"__" __________ ____ г.