Форма
СОГЛАСОВАНО | УТВЕРЖДАЮ |
Руководитель органа управления по делам ГОЧС | Глава (администрации) муниципального образования |
_______________________________ (наименование муниципального образования) | _______________________________ (наименование муниципального образования) |
_______________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество) | _______________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество) |
"__" __________________________ г. | "__" ________________________ г. |
М.П. | М.П. |
АКТ обследования утраченного имущества в результате чрезвычайной ситуации | |
_________________ (населенный пункт) | "__" ____________ 20_ г. |
Адрес объекта, в котором проводится обследование утраченного имущества первой необходимости: _________________________________________________ _____________________________________________________________________ В результате осмотра установлено, что утрачено следующее имущество первой необходимости: | |
N п/п | Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
1. | Холодильник | ||
2. | Газовая плита (электроплита) | ||
3. | Шкаф для посуды | ||
4. | Стол | ||
5. | Стул (табуретка) | ||
6. | Кровать (диван, кресло-кровать) | ||
7. | Телевизор | ||
8. | Насос для подачи воды (в случае отсутствия центрального водоснабжения) | ||
9. | Водонагреватель (в случае отсутствия центрального водоснабжения) | ||
10. | Котел отопительный (переносная печь) (в случае отсутствия центрального отопления) | ||
11. | Стиральная машина | ||
12. | Шкаф для одежды |
Заключение комиссии: жилой дом, квартира, находящаяся на первом этаже многоквартирного дома, подтоплены в результате подъема воды на _______ сантиметров выше напольного покрытия (указать сантиметры) (для чрезвычайных ситуаций муниципального характера, вызванных наводнениями (паводками); имущество первой необходимости утрачено частично/полностью; имущество первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации не пострадало (ненужное зачеркнуть). Согласно заключению комиссии: размер разовой материальной помощи составляет _____ руб. Настоящий акт составлен в присутствии пострадавшего гражданина(-ки) _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество) дата рождения: "__" _________________ ___ г., паспорт (временное удостоверение) __________________________________________________________________________________________________________________________________________, (при наличии - серия, номер, кем выдан, дата выдачи) зарегистрирован(-а) по адресу: ____________________________________________ _____________________________________________________________________ В качестве членов семьи, проживавших по указанному выше адресу на дату объявления чрезвычайной ситуации в ______________________________________ __________________________________, заявителем указаны следующие граждане: (наименование муниципального района) Состав семьи: 1. ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2. ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 3. ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 4. ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 5. ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 6. Настоящий акт составлен в двух экземплярах. Комиссия в составе: | ||
______________/ (подпись)/ | _____________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество) | ______________; (дата) |
______________/ (подпись)/ | _____________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество) | ______________; (дата) |
______________/ (подпись)/ | _____________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество) | ______________; (дата) |
С заключением комиссии ознакомлен(-на). | ||
______________/ (подпись)/ | _____________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество) | ______________ (дата) |