Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ________________________________
(ФИО заявителя)
номер телефона ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ
НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ ГРАЖДАНАМ,
ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ
ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Число ____________ месяц _____________ год рождения ___________________
Паспорт серия _____________________ номер _____________________________
Дата выдачи ______________________________
Кем выдан _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства получателя
компенсации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата регистрации ______________________________________________________