ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от _____________________________________
________________________________________
зарегистрированного(-ой) по адресу:
________________________________________
дата рождения __________________________
паспорт серия __________ N _____________
выдан (когда и кем) "__" _______ ____ г.
дом./раб. телефон ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ________
Прошу предоставить компенсацию стоимости услуги по установке телефона.
Прошу перечислять <*>:
1) через почтовое отделение N _________________________________________
2) на лицевой счет N __________________________________________________
в банке (указать банк) _______________________ филиал N ___________________
реквизиты банка <**> ______________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить:
1) через почтовое отделение _______________________________________________
2) СМС-сообщением на номер ________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление компенсации.
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных
членов семьи.