Приложение N 1
к Регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИСВОЕНИИ ОБЪЕКТУ АДРЕСАЦИИ АДРЕСА ИЛИ АННУЛИРОВАНИИ ЕГО АДРЕСА
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
1 | Заявление | 2 | Заявление принято регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ Ф.И.О. должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________ дата "__" ____________ ____ г. | |||||||||||
в ---------------------------------------- (наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28.09.2010 N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково" (далее - Федеральный закон "Об инновационном центре "Сколково") | ||||||||||||||
3.1 | Прошу в отношении объекта адресации | |||||||||||||
Вид: | ||||||||||||||
Земельный участок | Сооружение | Машино-место | ||||||||||||
Здание | Помещение | |||||||||||||
3.2 | Присвоить адрес | |||||||||||||
В связи с: | ||||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | ||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | ||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | |||||||||||||
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | ||||||||||||||
Количество объединяемых земельных участков | ||||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> | Адрес объединяемого земельного участка <1> | |||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | ||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | |||||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | ||||||||||||||
Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | |||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> | |||||||||||||
Строительством, реконструкцией здания, сооружения | ||||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||||||
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | ||||||||||||||
Тип здания (строения), сооружения | ||||||||||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | |||||||||||||
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | ||||||||||||||
Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | |||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения | ||||||||||||||
Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||||
Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения | ||||||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> | Вид помещения <3> | Количество помещений <3> | ||||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений в здании (строении), сооружении | ||||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||||
Количество объединяемых помещений | ||||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||||
Количество образуемых помещений | ||||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | ||||||||||||||
Количество образуемых машино-мест | ||||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места | ||||||||||||||
Количество образуемых машино-мест | ||||||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-места в здании, сооружении | ||||||||||||||
Количество объединяемых помещений, машино-мест | ||||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||||||
Количество образуемых машино-мест | ||||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13.06.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости"), в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место | ||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | |||||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||||
Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса | |||||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места | Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии) | ||||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||
3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | ||||||||||||||
Наименование страны | |||||||||||||||
Наименование субъекта Российской Федерации | |||||||||||||||
Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | |||||||||||||||
Наименование поселения | |||||||||||||||
Наименование внутригородского района городского округа | |||||||||||||||
Наименование населенного пункта | |||||||||||||||
Наименование элемента планировочной структуры | |||||||||||||||
Наименование элемента улично-дорожной сети | |||||||||||||||
Номер земельного участка | |||||||||||||||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | |||||||||||||||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | |||||||||||||||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | |||||||||||||||
Дополнительная информация | |||||||||||||||
В связи с: | |||||||||||||||
Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации | |||||||||||||||
Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации | |||||||||||||||
Присвоением объекту адресации нового адреса | |||||||||||||||
Дополнительная информация: | |||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||
4 | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||||
физическое лицо: | |||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | ||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | ||||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | ||||||||||||||
"__" ______ ____ г. | |||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||||
полное наименование: | |||||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | ||||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | |||||||||||||
"__" ________ ____ г. | |||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||
Вещное право на объект адресации: | |||||||||||||||
право собственности | |||||||||||||||
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | |||||||||||||||
право оперативного управления имуществом на объект адресации | |||||||||||||||
право пожизненно наследуемого владения земельным участком | |||||||||||||||
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | |||||||||||||||
5 | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | ||||||||||||||
Лично | В многофункциональном центре | ||||||||||||||
Почтовым отправлением по адресу: | |||||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | |||||||||||||||
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | |||||||||||||||
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | |||||||||||||||
6 | Расписку в получении документов прошу: | ||||||||||||||
Выдать лично | Расписка получена ___________________________________ (подпись заявителя) | ||||||||||||||
Направить почтовым отправлением по адресу: | |||||||||||||||
Не направлять | |||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||
7 | Заявитель: | ||||||||||||||
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||||
физическое лицо: | |||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | ||||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | ||||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | ||||||||||||||
"__" ______ ____ г. | |||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||||
полное наименование: | |||||||||||||||
КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | ||||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | |||||||||||||
"__" _________ ____ г. | |||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||
8 | Документы, прилагаемые к заявлению: | ||||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | ||||||||||||||
9 | Примечание: | ||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||||||||||||
10 | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления |
11 | Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям | ||
12 | Подпись | Дата | |
_______________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | |
13 | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | ||
________________
<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.
Примечание.
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V".
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, а также организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.