Министерство
сельского хозяйства и продовольствия
Удмуртской Республики
от _________________________________
(наименование заявителя)
____________________________________
(адрес (место нахождения) и почтовый
адрес заявителя)
____________________________________
(телефон заявителя)
ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе на предоставление гранта на поддержку крестьянского (фермерского) хозяйства (в рамках мер поддержки, направленных на устранение последствий распространения новой коронавирусной инфекции)
1 | Наименование крестьянского (фермерского) хозяйства | |
1.1 | ||
2 | Сведения о заявителе - главе крестьянского (фермерского) хозяйства | |
2.1 | Фамилия | |
2.2 | Имя | |
2.3 | Отчество | |
2.4 | Дата рождения | |
2.5 | Место рождения | |
3 | Фактическое место жительства заявителя в Российской Федерации | |
3.1 | Почтовый индекс | |
3.2 | Субъект Российской Федерации | |
3.3 | Муниципальный район | |
3.4 | Город | |
3.5 | Населенный пункт | |
3.6 | Улица | |
3.7 | Номер дома (владения) | |
3.8 | Квартира | |
3.9 | Контактные телефоны | |
3.10 | Адрес электронной почты (если имеется) | |
4 | ||
4.1 | ОГРН/ОГРНИП | |
4.2 | Дата регистрации | |
4.3 | ИНН | |
4.4 | СНИЛС | |
4.5 | Основной вид деятельности по ОКВЭД | |
5 | Фактическое место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства | |
5.1 | Почтовый индекс | |
5.2 | Субъект Российской Федерации | |
5.3 | Район | |
5.4 | Населенный пункт | |
5.5 | Улица | |
5.6 | Номер дома (владения) | |
5.7 | Контактные телефоны | |
5.8 | Адрес электронной почты (если имеется) | |
6 | Данные документа, удостоверяющего личность заявителя | |
6.1 | Вид документа, удостоверяющего личность | |
6.2 | Серия | |
6.3 | Номер | |
6.4 | Кем выдан | |
6.5 | Дата выдачи | |
6.6 | Код подразделения | |
7 | Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя (чел.) | |
8 | До регистрации в качестве главы крестьянского (фермерского) хозяйства заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (указать, осуществлял либо не осуществлял) | |
9 | Численность работников крестьянского (фермерского) хозяйства на дату подачи заявки (чел.) | |
10 | Заявитель является/не является плательщиком налога на добавленную стоимость (отметить, является либо не является) | |
11 | Заявитель создан без использования средств государственной поддержки, предоставляемой из бюджета Удмуртской Республики в форме субсидий на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (указать, положительный либо отрицательный ответ. В случае положительного ответа указать также вид предоставленной государственной поддержки) | |
12 | Заявитель ранее не получал грант на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, грант на поддержку начинающего фермера, грант на развитие семейной животноводческой фермы, грант на развитие семейной фермы, грант "Агростартап" (указать, положительный либо отрицательный ответ. В случае положительного ответа указать также наименование полученного гранта и дату его предоставления) | |
13 | На дату подачи заявки на расчетном счете/счетах крестьянского (фермерского) хозяйства находятся денежные средства в сумме (рублей) | |
14 | На дату подачи заявки у заявителя и иных членов крестьянского (фермерского) хозяйства находятся земельные участки из земель сельскохозяйственного назначения, зарегистрированные в установленном порядке, площадью (га) | |
в собственности | ||
в аренде | ||
15 | Заявитель является/не является членом сельскохозяйственного потребительского кооператива, зарегистрированного на территории Удмуртской Республики (наименование кооператива, реквизиты документа, подтверждающего прием заявителя в члены кооператива (при наличии)) | |
16 | Необходимая сумма гранта на поддержку крестьянских (фермерских) хозяйств (в рамках мер поддержки, направленных на устранение последствий распространения новой коронавирусной инфекции) (рублей) |
Обязуюсь соблюдать условия предоставления гранта и выполнять
обязательства, предусмотренные Порядком предоставления грантов на поддержку
крестьянских (фермерских) хозяйств (в рамках мер поддержки, направленных на
устранение последствий распространения новой коронавирусной инфекции) и
соглашением о его предоставлении.
Представленные документы и копии документов в количестве _____ шт., в
том числе:
1)
2)
3)
Подтверждаю:
ознакомление с Порядком предоставления грантов на поддержку
крестьянских (фермерских) хозяйств (в рамках мер поддержки, направленных на
устранение последствий распространения новой коронавирусной инфекции);
достоверность информации, содержащейся в настоящей заявке и
представляемых документах.
Глава крестьянского
(фермерского) хозяйства ___________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))
М.П.
"__" ____________ 20__ года