Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" | |
(фамилия, имя, отчество руководителя) | |
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, | |
почтовый индекс и адрес проживания, | |
номер контактного телефона) | |
(дата документа, проставляемая заявителем) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу определить право на дополнительную меру социальной поддержки в виде оказания услуги по доставке специализированным автотранспортом к социально значимым объектам, местам проведения отдыха и обратно.
Приложения:
1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.
2. Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя, и документа, подтверждающего его полномочия, на __ л. в 1 экз.
3. Копия документа, подтверждающего регистрацию гражданина по месту жительства или по месту пребывания на территории города Красноярска, на __ л. в 1 экз.
4. Копия выписки из протокола врачебной комиссии с указанием на необходимость перевозки специализированным автотранспортом (в случае отсутствия в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программе реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания информации о необходимости использования кресла-коляски, но доставка такого инвалида требует использования специализированного транспорта) на ___л. в 1 экз.
5. Копия справки медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности на __ л. в 1 экз.*
6. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (перечень технических средств реабилитации или абилитации должен включать кресло-коляску) на __ л. в 1 экз.*
7. Иные документы ______________________________________
________________
* В случае отсутствия в федеральном реестре инвалидов необходимых сведений, заявитель обязан предоставить указанные документы в МКУ самостоятельно.
Уведомлен и согласен __________________ __________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)
"__" ______ 20__ г.