Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" | |
(фамилия, имя, отчество руководителя) | |
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, | |
почтовый индекс и адрес проживания, | |
номер контактного телефона) | |
(дата документа, проставляемая заявителем) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу определить право на дополнительную меру социальной поддержки в виде оказания услуги по доставке неспециализированным автотранспортом к социально значимым объектам, местам проведения отдыха и обратно.
Приложения:
1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на __ л. в 1 экз.
2. Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя, и документа, подтверждающего его полномочия, на __ л. в 1 экз.
3. Копия документа, подтверждающего регистрацию гражданина по месту жительства (при необходимости) или по месту пребывания на территории города Красноярска, на __ л. в 1 экз.
4. Копия документа, подтверждающего статус участника (инвалида) Великой Отечественной войны, на __ л. в 1 экз.
5. Копия справки медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности на __ л. в 1 экз.*
6. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания на __ л. в 1 экз.*
________________
* В случае отсутствия в федеральном реестре инвалидов необходимых сведений заявитель обязан предоставить указанные документы в МКУ самостоятельно.
Уведомлен и согласен ___________________ __________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления | Дата, время принятия заявления | Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял | ||
Ф.И.О. | подпись" | |||