Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина)
серия ______ номер _________, выдан _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
настоящим ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ на осуществление администрацией ____________________________________________________________________, юридический адрес: ___________________________________________________ (далее - Администрация) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями) автоматизированной, а также без использования средств автоматизации обработки, указанных в заявлении на получение субсидии, документах, приложенных к указанному заявлению, а также в документах, полученных Администрацией в рамках межведомственного взаимодействия, моих персональных данных, а именно на совершение с ними любых действий (операций) или совокупности действий (операций), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, представление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в целях предоставления субсидии в рамках реализации региональной адресной программы "Переселение граждан из аварийного жилищного фонда на территории Пензенской области в 2019 - 2025 годах", утвержденной постановлением Правительства Пензенской области от 29.03.2019 N 187-пП (с последующими изменениями).
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в Администрацию заявление в простой письменной форме.
_________________________________________________ ________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии) гражданина) (подпись, дата)