ФОРМА СОГЛАСИЯ (НЕСОГЛАСИЯ) НА ОБМЕН ИНФОРМАЦИЕЙ ПО ПРОВЕДЕННОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ НА КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающий(ая) по адресу _________________________________________________ (адрес места регистрации и места фактического проживания) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ номер мобильного телефона _________________________________________________, основной документ, удостоверяющий личность _________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) место работы ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и адрес организации) занимаемая должность ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, место учебы по очной форме _________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и адрес образовательной организации) медицинская организация по месту жительства, к которой прикреплен _____________ __________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации) при проведении тестирования на коронавирусную инфекцию _____________________ (согласен/не согласен) на обмен информацией и документацией посредством (нужное подчеркнуть) SMS-сообщений, мессенджеров "WhatsApp", "Viber", иное ___________________________________ или электронной почты ____________________@___________________________ между мною и работодателем, образовательной организацией, медицинскими организациями, Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области, в том числе о: 1) о результате проведенного тестирования на коронавирусную инфекцию; 2) о лицах, с которыми я находился в контакте (в случае получения положительного анализа на коронавирусную инфекцию); 3) о должностном лице, определенном работодателем, ответственном за взаимодействие со всеми работниками данного работодателя, с медицинскими организациями, Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области, другими организациями в связи с выявлением у работников коронавирусной инфекции (в случае получения положительного анализа на коронавирусную инфекцию). | |
____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ___________________________________ (личная подпись) |
____________________________________ (дата) | |
".