О внесении изменений в Постановление Правительства Пермского края от 4 мая 2007 г. N 87-п "Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления единовременного денежного пособия гражданам, усыновившим ребенка (детей) из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и проживающим на территории Пермского края"

Руководителю территориального

органа Министерства

социального развития

Пермского края

____________________________

(ФИО усыновителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременного денежного пособия

Прошу перечислить мне единовременное денежное пособие, назначаемое гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Пермского края, усыновившим ребенка (детей) из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, проживающих на территории Пермского края, в размере ________________ рублей по следующим реквизитам:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Полное наименование кредитной организации

ИНН

КПП

БИК

Расчетный счет

Лицевой счет

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Приложение: на _______ листах.

___________________________

(подпись)

/___________________________

(расшифровка подписи)

___________________________

(дата)

Заявление и документы принял: _____________________________________________

     (ФИО специалиста, должность)

___________________

(дата)

_________________________

(подпись)