N п/п
Наименование статьи расходов
Сумма расходов, рублей
всего, в том числе:
за счет собственных средств
за счет средств субсидии
1
2
...
Итого
наименование должности руководителя
подпись
расшифровка подписи
М.П.
(при наличии)