____________________________________
наименование медицинской организации
(штамп медицинской организации)
Справка
о результатах обследования на сифилис
Дана _____________________ "__" _______________
(Фамилия Имя Отчество) (дата рождения)
Проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
В том, что он (она) получил(а) специфический курс лечения в __________ году
по поводу сифилиса в ______________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Результаты анализов:
РМП _____________ от ____________;
РПГА ____________ от ____________;
ИФА _____________ от ____________;
РИФ _____________ от ____________.
При осмотре наружных проявлений сифилиса нет, кожа и видимые слизистые
оболочки свободны от специфических высыпаний.
Эпидемиологической опасности не представляет.
Может получать все виды медицинской помощи.
Донорство крови и ее компонентов противопоказано.
Срок действия справки 6 месяцев с даты ее выдачи.
Дата: "__" ___________ 20__ г.
Фамилия И.О. врача _________ Подпись врача ______ ______________________
личная печать врача
Место печати медицинской организации