Журнал
учета положительных результатов анализов
сыворотки крови на сифилис
Наименование медицинской организации __________________________________
Наименование структурного подразделения медицинской организации _______
N п/п | Ф.И.О. пациента | Дата рождения (чч.мм.гг.) | Адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания | Место работы | Дата госпитализации (обращения) в медицинскую организацию | Исследование сыворотки крови на сифилис | Передача информации о пациенте по телефону в кожно-венерологический диспансер (кабинет) | ||||
лабораторный метод | результат | дата | Дата передачи информации | Ф.И.О. медицинского работника, передавшего информацию | Ф.И.О. должность сотрудника, принявшего информацию | ||||||