____________________________________
наименование медицинской организации
(штамп медицинской организации)
Срок действия справки
30 дней с даты
проведения исследования
Направление
на исследование крови на сифилис
первичное повторное (подчеркнуть)
Фамилия, Имя, Отчество (полностью)_________________________________________
Пол м/ж ___________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места регистрации ___________________________________________________
Адрес места проживания ____________________________________________________
Медицинская организация ___________________________________________________
Отделение _________________________________________________________________
медицинская карта стационарного больного N ________________________________
Участок ___________________________________________________________________
Медицинская карта больного,
получающего помощь в амбулаторных условиях N ______________________________
Код пациента ______________________________________________________________
Исследование на сифилис методом:
РМП; ИФА сум.; РПГА; ИХЛ; ИФА-IgM (нужное подчеркнуть)
Медицинский работник, направивший материал на исследование
_________________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Дата забора крови _________________________________________________________
Ф.И.О. медицинского работника процедурного кабинета _______________________
Результаты исследований: __________________________________________________