НАПРАВЛЕНИЕ для исследования спинномозговой жидкости на сифилис (для клинического анализа)
В лабораторию _____________________________________________________________
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места проживания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинская организация ___________________________________________________
Отделение _________________________________________________________________
медицинская карта стационарного больного N ________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
Дата взятия спинномозговой жидкости _______________________________________
Результаты исследования спинномозговой жидкости:
Прозрачность ______________________________________________________________
Цитоз _____________________________________________________________________
Белок _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата исследования _______________________________________
Ф.И.О., подпись врача клинико-диагностической лаборатории _________________